O que o plano de saúde cobre pelo Rol da ANS
Entenda o Rol de Procedimentos da ANS, o que cada tipo de plano inclui, o que a lei permite deixar de fora e como agir diante de uma negativa. Um especialista da Veries ajuda você a escolher a cobertura certa, sem custo.
Operadoras
Planos de saúde das principais operadoras
Todas seguem o mesmo Rol mínimo da ANS. O que muda de uma para outra é a rede, a área de atendimento e o que o contrato oferece além do mínimo.
Alguns planos vão além do Rol, com reembolso para médicos de livre escolha ou coberturas extras previstas no contrato. Compare as operadoras de plano de saúde e veja os melhores planos de saúde.
Rol da ANS
O que é o Rol de Procedimentos da ANS
A lista mínima de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos regulamentados são obrigados a oferecer.
A Lei 9.656/1998 manda o plano de saúde cobrir as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde. A forma de cobrir, ou seja, quais consultas, exames, cirurgias e terapias entram, é definida pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O Rol foi instituído pela Resolução Normativa 465/2021 e recebe atualizações frequentes: novas tecnologias entram por resoluções posteriores, depois de uma avaliação técnica feita pela ANS. Ele tem dois anexos principais. O Anexo I traz a lista de procedimentos, separada por tipo de plano, e o Anexo II traz as diretrizes de utilização (DUT), que definem em quais situações alguns itens são de cobertura obrigatória.
O Rol vale para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os planos antigos que foram adaptados à lei. Quem tem um plano antigo, não adaptado, segue o que está escrito no próprio contrato.
- É o mínimo: a operadora pode oferecer mais do que o Rol, nunca menos.
- Depende da segmentação: um plano só ambulatorial não cobre o que é exclusivo da internação.
- Algumas coberturas têm regras: quando há diretriz de utilização, o pedido precisa se encaixar nela.
Fora do Rol
Quando o plano cobre um tratamento que não está no Rol
A Lei 14.454/2022 abriu essa possibilidade, e o Supremo Tribunal Federal definiu em 2025 os critérios que precisam ser cumpridos.
Desde a Lei 14.454/2022, a Lei dos Planos de Saúde diz que o Rol é a referência básica da cobertura. A mesma lei passou a prever que um tratamento prescrito pelo médico ou dentista, mesmo fora da lista, deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7265, o STF decidiu que essa cobertura depende de cinco critérios cumpridos ao mesmo tempo. Também decidiu que a Justiça só pode obrigar o plano a cobrir um tratamento fora do Rol se os critérios forem atendidos e se ficar provado que a operadora negou o pedido ou demorou demais para responder.
- O tratamento foi prescrito pelo médico ou dentista que acompanha o paciente.
- A ANS não negou expressamente a inclusão do tratamento no Rol, e o pedido de inclusão não está em análise.
- Não existe alternativa adequada para o caso dentro do Rol.
- Há comprovação científica de eficácia e segurança.
- O tratamento tem registro na Anvisa.
Tipos de cobertura
O que cada tipo de plano cobre
A segmentação, escrita no contrato e na carteirinha, define a que tipo de atendimento você tem direito.
| Segmentação | O que cobre | Ponto de atenção |
|---|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames, terapias, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemodiálise e cirurgias feitas sem internação | Na emergência, cobre só as primeiras 12 horas de atendimento; não cobre internação |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internações clínicas e cirúrgicas, UTI, exames e medicamentos durante a internação, sem limite de dias | Não cobre parto nem consultas e exames fora da internação |
| Hospitalar com obstetrícia | Tudo do hospitalar, mais o parto e o atendimento ao recém-nascido nos primeiros 30 dias | O bebê pode entrar no plano sem carência se for inscrito em até 30 dias do nascimento ou da adoção |
| Referência | Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com acomodação em enfermaria | É o padrão da Lei 9.656; urgência e emergência integrais após 24 horas da contratação |
| Odontológico | Consultas, limpeza, restaurações, tratamento de canal, extrações e pequenas cirurgias no consultório | Não inclui procedimentos que exigem internação; veja o plano odontológico |
Além da segmentação, o contrato define a área de abrangência, que pode ser nacional, estadual, um grupo de estados, um município ou um grupo de municípios. Fora dessa área, o plano não é obrigado a garantir o atendimento eletivo. Para entender as diferenças entre os modelos de contratação, veja os tipos de plano de saúde.
Coberturas obrigatórias
Consultas, cirurgias, terapias e tratamentos cobertos
O que o Rol garante nos planos com cobertura ambulatorial e hospitalar, respeitadas as carências e a cobertura parcial temporária, quando houver.
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Consultas em todas as especialidades
Consultas médicas em número ilimitado nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, como dermatologia, psiquiatria, cardiologia e pediatria, além do pré-natal.
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Exames e terapias
Exames de laboratório e de imagem do Rol e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, sem limite de sessões desde a RN 541/2022, conforme indicação do médico. A consulta com nutricionista também está no Rol, com diretriz de utilização.
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Tratamento do câncer
Quimioterapia em clínica ou hospital, radioterapia e antineoplásicos orais para tomar em casa, incluindo remédios para controlar os efeitos adversos, conforme o Rol e suas diretrizes.
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Internação e UTI
No plano hospitalar, internação e UTI sem limite de dias, com honorários, exames, medicamentos, materiais e taxas durante a internação.
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Saúde mental
Consultas com psiquiatra, psicoterapia, hospital-dia e internação psiquiátrica. Se o contrato tiver coparticipação, ela só pode ser cobrada na internação psiquiátrica depois de 30 dias no ano, limitada a 50% do valor pago ao hospital.
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Transplantes
Rim, córnea e fígado, e transplante de medula óssea autólogo e alogênico, este com diretriz de utilização. A cobertura inclui as despesas com o doador vivo.
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Hemodiálise
Hemodiálise e diálise peritoneal estão entre as coberturas obrigatórias do plano ambulatorial.
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Planejamento familiar
Implante de DIU não hormonal e de DIU hormonal (este com diretriz de utilização), com o dispositivo incluído, além de vasectomia e laqueadura, estas com diretriz de utilização.
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Próteses ligadas à cirurgia
Órteses, próteses e materiais que precisam de cirurgia para serem colocados ou retirados, como stents e próteses de quadril.
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Urgência e emergência
Cobertura obrigatória depois de no máximo 24 horas de carência, nos casos de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, acidentes pessoais e complicações na gravidez.
Procedimentos específicos
As coberturas mais procuradas, uma a uma
Para cada procedimento, as regras do Rol, as diretrizes de utilização e o que fazer se o pedido for negado.
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Cirurgia bariátrica
A gastroplastia está no Rol, com diretriz que define quem tem direito.
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DIU
Implante de DIU não hormonal e de DIU hormonal (este com diretriz de utilização), com o dispositivo incluído.
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Terapia ABA
Para autismo, o plano cobre o método ou a técnica indicados pelo médico.
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Pilates, RPG e fisioterapia
O que entra como reabilitação física e o que depende do contrato.
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Home care
Quando a internação em casa substitui a do hospital e o que vale nos outros casos.
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Vasectomia e laqueadura
As duas cirurgias estão no Rol, com diretriz de utilização.
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Cirurgia plástica
A reparadora tem cobertura; a estética fica de fora.
Quem vai fazer a bariátrica e quer comparar o caminho pelo plano com o particular pode ver quanto custa uma bariátrica.
O que não é coberto
Exclusões permitidas pela Lei dos Planos de Saúde
O artigo 10 da Lei 9.656/1998 e a RN 465/2021 listam o que o plano pode deixar de fora, mesmo quando há indicação médica.
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Tratamento experimental
O que usa medicamento, produto ou técnica sem registro no Brasil, o que o conselho profissional considera experimental e, em regra, o uso fora da bula (off-label), com as exceções previstas pela ANS.
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Fins estéticos
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, como limpeza de pele, e órteses e próteses com a mesma finalidade. A cirurgia reparadora, que recupera uma função ou corrige sequela de doença, acidente ou anomalia congênita, não é estética.
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Inseminação artificial
A RN 465/2021 inclui nessa exclusão as técnicas de reprodução assistida, como a fertilização com manipulação de óvulos e espermatozoides.
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Rejuvenescimento e emagrecimento estético
Inclusive em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. A bariátrica com indicação médica é outro caso e está no Rol.
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Medicamentos importados não nacionalizados
Remédios e produtos para a saúde fabricados fora do país e sem registro vigente na Anvisa.
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Remédios para usar em casa
Com exceção dos antineoplásicos orais e dos remédios para controlar os efeitos adversos do tratamento do câncer, previstos no Rol.
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Próteses sem cirurgia
Órteses e próteses não ligadas a um ato cirúrgico, como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.
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Outros casos
Tratamentos ilícitos ou antiéticos, casos de guerra, cataclismo ou comoção interna declarados pela autoridade, casas de acolhimento de idosos e internações que não precisam de cuidado médico em hospital.
Como consultar
Como saber se o plano de saúde cobre um procedimento
O caminho para tirar a dúvida antes de marcar o exame ou a cirurgia.
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Confira a segmentação
Veja no contrato ou na carteirinha se o plano é ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou referência.
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Consulte o Rol no site da ANS
A ANS tem uma busca de cobertura em que você digita o nome do procedimento e vê para quais segmentações ele é obrigatório.
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Veja se existe diretriz de utilização
Se o item tiver diretriz de utilização, a cobertura vale para as situações descritas no Anexo II do Rol, e o pedido médico deve mostrar que o caso se encaixa.
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Confira carência e CPT
Veja se você ainda está em carência para aquele tipo de atendimento ou se há cobertura parcial temporária por doença declarada na contratação.
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Leia o contrato
Coberturas extras, como reembolso de livre escolha, também precisam ser cumpridas.
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Peça a autorização e anote o protocolo
Envie o pedido do médico ou dentista à operadora e guarde o número de protocolo, que serve de prova numa reclamação.
Negativa de cobertura
O que fazer diante de uma negativa de cobertura
Desde julho de 2025, a RN 623/2024 da ANS fixa prazos de resposta e exige que toda negativa seja justificada por escrito.
| Tipo de pedido | Prazo de resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | Até 10 dias úteis |
| Demais pedidos, quando não houver resposta imediata | Até 5 dias úteis |
Se a operadora negar o pedido, ela deve registrar a negativa por escrito e explicar o motivo em linguagem clara, indicando a cláusula do contrato ou a norma que a justifica. Isso precisa acontecer dentro do prazo de resposta, mesmo que você não peça, e o documento tem de estar disponível para baixar ou imprimir.
Com a negativa em mãos, você pode pedir a reanálise à Ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para responder. Se o problema continuar, registre uma reclamação na ANS, informando o número de protocolo. Veja o passo a passo em negativa de cobertura do plano de saúde.
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Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre cobertura de plano de saúde
O plano de saúde cobre dermatologista?
Sim. Planos com cobertura ambulatorial cobrem consultas em número ilimitado em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo dermatologia. Procedimentos com fim apenas estético, como limpeza de pele, ficam de fora.
Plano de saúde cobre psiquiatra e psicólogo?
Sim. As consultas com psiquiatra são ilimitadas, e as sessões com psicólogo não têm limite anual desde a RN 541/2022, conforme a indicação do médico assistente. O plano hospitalar também cobre internação psiquiátrica e hospital-dia.
Plano de saúde cobre quimioterapia?
Sim. O plano ambulatorial cobre a quimioterapia feita em clínica ou hospital e os antineoplásicos orais para uso em casa previstos no Rol, inclusive os remédios para controlar os efeitos adversos. O plano hospitalar cobre a quimioterapia feita durante a internação.
Qual plano de saúde cobre fertilização in vitro?
Pelas regras da ANS, nenhum plano é obrigado a cobrir. A Lei 9.656/1998 permite excluir a inseminação artificial, e a RN 465/2021 inclui nessa exclusão as técnicas de reprodução assistida. Uma cobertura assim só existiria se estivesse prevista no contrato.
Plano de saúde cobre nutricionista e fonoaudiologia?
Cobre. As sessões com fonoaudiólogo não têm limite desde a RN 541/2022, conforme a indicação do médico. A consulta com nutricionista está no Rol com diretriz de utilização, que define em quais situações ela é obrigatória.
O plano cobre remédio para tomar em casa?
Em regra, não. A lei permite excluir medicamentos de uso domiciliar. As exceções obrigatórias são os antineoplásicos orais e os remédios para controlar os efeitos adversos do tratamento do câncer previstos no Rol. Alguns contratos oferecem benefícios extras de farmácia.
Plano antigo, contratado antes de 1999, segue o Rol?
Só se tiver sido adaptado à Lei 9.656/1998. O plano antigo não adaptado segue as coberturas e exclusões escritas no próprio contrato.
Quanto tempo a operadora tem para responder um pedido de cobertura?
Na urgência e na emergência, a resposta é imediata. Nos outros casos, quando não há resposta na hora, o prazo é de até 5 dias úteis, ou de até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Se negar, a operadora deve explicar o motivo por escrito.
