Terapia ABA pelo plano: o que a ANS garante
Para autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento, o plano deve oferecer o método ou a técnica indicados pelo médico, sem limite de sessões. Veja as condições da ANS, o que fica de fora e como pedir o tratamento.
Operadoras
Planos de saúde das principais operadoras
Todas têm a mesma obrigação para o tratamento do autismo. O que muda é a quantidade de clínicas e profissionais na rede da sua região.
Para quem busca o melhor plano de saúde para autismo, o ponto decisivo é a rede: clínicas com terapeutas habilitados perto de casa e da escola. Compare as operadoras de plano de saúde e veja os planos de saúde infantis.
Cobertura
O plano de saúde cobre terapia ABA?
Sim, quando indicada pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA).
ABA é a sigla em inglês para análise do comportamento aplicada, uma das abordagens usadas no tratamento do autismo. O Rol da ANS não lista métodos pelo nome: ele cobre consultas e sessões com profissionais de saúde, e o método é escolhido pela indicação clínica. A explicação geral do Rol está em o que o plano de saúde cobre.
Desde 1º de julho de 2022, a RN 539/2022 acrescentou à RN 465/2021 uma regra específica: para pacientes com transtornos da CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA), a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Isso inclui a ABA e outras abordagens que o médico prescrever.
Desde 1º de agosto de 2022, a RN 541/2022 acabou com os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para qualquer paciente. Para o autismo, as sessões já eram ilimitadas desde a RN 469/2021.
Condições da ANS
Em que condições a terapia para autismo é coberta
O Parecer Técnico nº 39/2022 da ANS explica quando a cobertura do método indicado é obrigatória.
- Prescrição do médico assistente, que escolhe o método ou a técnica. Se o médico não indicar, a escolha cabe ao terapeuta.
- Atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, conforme a legislação.
- Dentro de um procedimento do Rol, como as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta.
- Profissional de saúde habilitado, de acordo com as regras do seu conselho profissional.
| Situação | Cobertura obrigatória? |
|---|---|
| Sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, com o método indicado pelo médico | Sim, em número ilimitado |
| Consultas médicas, como pediatria, neurologia e psiquiatria | Sim, em número ilimitado |
| Atendimento em casa, na escola ou em outros ambientes | Não |
| Acompanhante terapêutico na escola ou em casa | Não |
| Atendimento por quem não é profissional de saúde | Não |
| Equoterapia, hidroterapia e terapias com vestes especiais (suits) | Não |
Rede, carência e preço
Rede, carência e preço do plano para quem tem autismo
O que observar antes de contratar e o que fazer se a rede não tiver o profissional indicado.
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Prazo para atender
Pela RN 566/2022, sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta devem ser garantidas em até 10 dias úteis. Sem profissional disponível na rede, a operadora deve indicar outro prestador, mesmo fora dela.
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Carência
Consultas e sessões seguem a carência do contrato, que pode chegar a 180 dias. Veja as regras de carência.
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Doença preexistente
Se o diagnóstico for declarado na contratação, a cobertura parcial temporária só atinge cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia ligados a ele. Consultas e sessões de terapia não estão nessa lista.
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Preço e entrada no plano
A mensalidade segue a faixa etária. A Lei 9.656/1998 (art. 14) proíbe impedir alguém de entrar no plano por ser pessoa com deficiência, e a Lei 12.764/2012 considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Passo a passo
Como conseguir terapia ABA pelo plano de saúde
Do relatório médico ao início das sessões.
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Peça o relatório médico
O médico assistente registra o diagnóstico com a CID F84, as terapias indicadas e o método ou a técnica de cada uma.
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Solicite à operadora
Envie o pedido e anote o protocolo. Quando a resposta não é imediata, o prazo é de até 5 dias úteis (RN 623/2024).
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Confira a rede indicada
A operadora deve apontar profissionais aptos a executar o método prescrito, dentro do prazo de 10 dias úteis.
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Se faltar profissional
Registre o pedido de atendimento. Pela RN 566/2022, se a operadora não garantir o atendimento, ela deve reembolsar integralmente as despesas em até 30 dias.
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Em caso de negativa
A recusa deve vir por escrito, com o motivo. Peça reanálise à Ouvidoria e, se preciso, reclame na ANS. Veja negativa de cobertura.
Cotação gratuita
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Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre terapia ABA pelo plano de saúde
Qual plano de saúde cobre terapia ABA?
Todos os planos regulamentados com cobertura ambulatorial devem oferecer o método indicado pelo médico para pacientes com transtornos da CID F84, como o autismo. A diferença entre as operadoras está na rede de clínicas e profissionais.
Existe limite de sessões para autismo?
Não. As sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta são ilimitadas, conforme a indicação do médico assistente.
O plano cobre ABA em casa ou na escola?
Não é obrigatório. Segundo a ANS, a cobertura vale para atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde. Atendimento em casa, na escola e acompanhante terapêutico ficam fora da cobertura obrigatória, salvo previsão no contrato.
Plano de saúde para autista é mais caro?
O preço segue a faixa etária, como para qualquer pessoa. A lei proíbe impedir a entrada no plano por deficiência. Se o diagnóstico for declarado, a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária, que não atinge consultas e sessões de terapia.
O que significa terapia ABA?
ABA é a sigla em inglês para análise do comportamento aplicada. A indicação de usar essa abordagem, e em que intensidade, é do médico que acompanha o paciente.
A operadora pode negar porque não tem terapeuta de ABA na rede?
Não. A RN 539/2022 obriga a operadora a oferecer prestador apto a executar o método indicado. Se não houver na rede, ela deve garantir o atendimento por outro prestador dentro dos prazos da RN 566/2022.
