Negativa de cobertura: seus direitos

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Antes de contratar, você pode consultar o índice de reclamações de cada operadora no site da ANS. O especialista da Veries ajuda a comparar esses dados na cotação.

A negativa de cobertura acontece quando o plano de saúde recusa autorizar um procedimento ou serviço pedido pelo médico ou dentista. Pela RN 623/2024, que substituiu a RN 395/2016, a operadora deve reduzir a negativa a termo: informar por escrito, em linguagem clara, o motivo detalhado e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, mesmo que você não peça. O documento deve permitir impressão ou download. Essa é uma das regras do plano de saúde que mais protegem o beneficiário.

Todo pedido recebe um número de protocolo logo no início do atendimento, e respostas genéricas como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" não contam como resposta.

• Cobertura obrigatória

  A Lei 9.656/1998 (art. 35-C) obriga a cobertura de emergência, que é o risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarado pelo médico, e de urgência, que é o caso de acidente pessoal ou complicação na gravidez.

• Carência de no máximo 24 horas

  A carência para urgência e emergência é de até 24 horas (art. 12, V, c). Para o STJ, a cláusula que exige prazo maior é abusiva (Súmula 597).

• Limites conforme o plano

  O alcance do atendimento depende da segmentação: um plano só ambulatorial não cobre internação, por exemplo. As condições estão no contrato e nas normas da ANS.

• Resposta imediata

  Nos pedidos de urgência e emergência, a resposta da operadora deve ser imediata. Se houver recusa, peça o motivo por escrito na hora.

Um rol taxativo é uma lista fechada: só o que está nela é obrigatório. Um rol exemplificativo é uma lista de exemplos, que admite outros casos. No plano de saúde, a Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/1998 a regra de que o Rol da ANS é a referência básica da cobertura, e que um tratamento fora dele deve ser coberto quando houver comprovação científica ou recomendação técnica.

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal manteve essa regra, mas fixou que a cobertura fora do Rol é excepcional e exige cinco requisitos ao mesmo tempo:

• prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
• a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento no Rol, nem haver análise de atualização pendente;
• não existir alternativa terapêutica já prevista no Rol;
• comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências de alto grau ou por avaliação de tecnologias em saúde;
• registro do tratamento na Anvisa.

Para conferir se um exame, terapia ou cirurgia está no Rol para a sua segmentação, veja o que o plano de saúde cobre. A lei também exclui alguns itens da cobertura obrigatória, como tratamento experimental, procedimento estético e inseminação artificial (art. 10).

1. Peça a negativa por escrito

   Anote o protocolo e baixe ou imprima o documento com o motivo e a cláusula ou norma citada. Guarde o pedido médico e os exames.

2. Peça a reanálise na ouvidoria

   A RN 623/2024 garante o direito de pedir reanálise à ouvidoria da operadora, sem formalidades. O prazo comum de resposta é de até 7 dias úteis, e os canais da ouvidoria devem constar no documento da negativa.

3. Reclame na ANS

   Use o Disque ANS (0800 701 9656) ou o formulário do site. Pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a operadora tem até 5 dias úteis para resolver problemas de cobertura.

4. Procure orientação jurídica

   Se a negativa continuar, um advogado, a Defensoria Pública ou o Procon podem orientar sobre uma ação. Em casos urgentes, a Justiça pode decidir com rapidez, e a negativa escrita é a principal prova.

Quando há divergência técnica entre o médico e a operadora sobre o procedimento ou o material, a operadora pode abrir uma junta médica ou odontológica, conforme as regras da ANS. Se a negativa tiver relação com doença preexistente, veja doença preexistente e CPT; se o motivo for carência, veja carência do plano de saúde.