Doença preexistente: como o plano descobre
A operadora fica sabendo principalmente pelo que você informa na declaração de saúde. Se suspeitar de omissão, ela precisa provar que você já sabia da doença, e quem decide é a ANS. Entenda as regras e a CPT.
Operadoras
Todas as operadoras seguem a mesma regra de doença preexistente
A declaração de saúde, a CPT e o agravo são regulados pela ANS para todo o mercado.
O que muda de uma operadora para outra é a decisão de oferecer cobertura total, CPT ou agravo para a doença declarada. Na cotação, o especialista da Veries ajuda a comparar essas condições antes da assinatura.
Como descobre
Como o plano de saúde descobre doença preexistente
O ponto de partida é sempre a declaração de saúde preenchida na contratação.
Doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela que você, ou seu representante legal, sabe que tem no momento da contratação. A operadora descobre isso principalmente pela declaração de saúde, o formulário em que você informa essas doenças. Pela Lei 9.656/1998 (art. 11), é a operadora que tem de provar que você já sabia da doença, e depois de 24 meses de contrato ela não pode mais alegar preexistência. A regra detalhada está na RN 558/2022 e é uma das regras do plano de saúde mais importantes na hora de contratar.
A declaração só pode perguntar sobre doenças ou lesões que você saiba ter. Perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de remédios não são permitidas. Antes dela, a operadora deve entregar a Carta de Orientação ao Beneficiário, um texto padronizado pela ANS que explica as consequências de cada resposta.
| Momento | Como funciona | Efeito |
|---|---|---|
| Declaração de saúde | Você informa as doenças e lesões que sabe ter | A operadora oferece cobertura total ou CPT, e pode oferecer o agravo |
| Entrevista qualificada | Um médico da rede do plano orienta o preenchimento, sem custo; com médico de sua escolha, o custo é seu | Ajuda a evitar erro ou omissão na declaração |
| Exame ou perícia na admissão | A operadora examina você antes de aceitar a proposta | Depois disso, ela não pode alegar omissão de doença |
| Depois da contratação | A operadora reúne documentos que mostrem que você já sabia da doença | Só a ANS decide, em processo administrativo, se houve omissão |
CPT
O que é CPT no plano de saúde
Cobertura Parcial Temporária: uma restrição limitada no tempo e no tipo de procedimento.
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O que fica suspenso
Cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade, como tomografia e ressonância, apenas quando ligados à doença declarada.
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O que continua coberto
Consultas, exames comuns e internações clínicas, mesmo relacionados à doença declarada, depois de cumpridas as carências do contrato.
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Por quanto tempo
Por no máximo 24 meses, contados da contratação ou da adesão. Depois disso, a cobertura passa a ser integral. A data de término da CPT deve constar na carteirinha.
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Agravo, a alternativa
A operadora pode oferecer, além da CPT, o agravo: um acréscimo na mensalidade para ter cobertura total da doença já depois das carências. Oferecer a CPT é obrigatório; o agravo é opcional.
A CPT não é carência. A carência vale para todos os beneficiários e todos os procedimentos do contrato; a CPT vale só para quem declarou a doença e só para os procedimentos de maior custo ligados a ela. Por isso, uma redução de carência oferecida pela operadora não elimina a CPT.
Omissão
O que acontece se a doença preexistente não foi declarada
A operadora não pode decidir sozinha: o caminho é um processo administrativo na ANS.
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Comunicação ao beneficiário
Ao suspeitar de omissão, a operadora deve avisar você imediatamente por um Termo de Comunicação, com prazo mínimo de 10 dias para resposta.
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Proposta de acordo
Ela pode oferecer CPT pelos meses que faltam para completar 24 meses de contrato, ou o agravo. Se você aceitar, não haverá processo sobre essa doença.
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Processo na ANS
Se não houver acordo, a operadora pode pedir à ANS a abertura de processo, com prazo de até 24 meses da contratação. Ela tem de apresentar a declaração de saúde e documentos que provem que você já sabia da doença.
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Sua defesa
A ANS notifica você, que tem 15 dias para se manifestar. Até o fim do processo, a operadora não pode negar cobertura nem suspender ou cancelar o contrato.
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Decisão
Se a ANS der razão à operadora, só o beneficiário envolvido no processo pode ser excluído. No plano familiar, o titular excluído pode passar a responsabilidade financeira a um dependente ou continuar só como pagador.
Comprovada a omissão, a operadora pode rescindir o contrato por fraude e cobrar as despesas com os procedimentos ligados à doença que seriam alvo da CPT. Por isso, informar tudo na declaração é a forma mais segura de contratar.
Sem CPT
Quando a CPT não pode ser aplicada
Em algumas situações, a lei e a ANS dispensam a declaração de saúde ou proíbem a CPT.
- Plano empresarial com 30 vidas ou mais: sem CPT nem agravo para quem pede a entrada em até 30 dias da assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa (RN 557/2022, art. 7º). Veja plano de saúde empresarial.
- Recém-nascido e filho adotivo inscritos no prazo legal: não cabe alegação de doença preexistente (RN 558/2022, art. 20, e Lei 9.656/1998, art. 12, III).
- Troca de plano na mesma operadora depois de mais de 24 meses no plano anterior, na mesma segmentação e sem interrupção: a operadora não pode pedir nova declaração de saúde (RN 558/2022, art. 14).
- Portabilidade de carências: quem cumpre os requisitos muda de plano sem novas carências e sem CPT para as coberturas do plano de origem (RN 438/2018). Veja portabilidade de carências.
- CPT não oferecida na contratação: se a operadora conheceu a doença e não ofereceu CPT naquele momento, não pode aplicá-la depois (RN 558/2022, art. 6º, § 2º).
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- Comparação de CPT, agravo e carências
- Opções sem CPT quando houver
- Atendimento humano, sem custo
Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre doença preexistente e CPT
O que quer dizer CPT no plano de saúde?
CPT é a Cobertura Parcial Temporária. Por até 24 meses, ela suspende cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença preexistente declarada. Consultas e exames comuns continuam cobertos.
O plano de saúde consegue ver meu histórico médico?
A regra da ANS parte da declaração de saúde. Se a operadora suspeitar de omissão, ela precisa apresentar à ANS documentos que provem que você já sabia da doença, e a ANS decide. A operadora não pode cancelar o plano por conta própria.
O que acontece se eu não declarar uma doença preexistente?
Se a ANS confirmar a omissão, a operadora pode rescindir o contrato por fraude e cobrar os procedimentos ligados à doença. Antes disso, ela pode propor CPT pelos meses restantes ou agravo.
Depois de 24 meses a operadora ainda pode alegar doença preexistente?
Não. A Lei 9.656/1998 proíbe a exclusão de cobertura de doença preexistente depois de 24 meses de contrato, e a RN 558/2022 proíbe a alegação de preexistência após esse prazo.
A declaração de saúde pode perguntar se eu fumo ou tomo remédio?
Não. A RN 558/2022 permite perguntar só sobre doenças ou lesões que você saiba ter. Perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou medicamentos são proibidas.
CPT é a mesma coisa que carência?
Não. A carência vale para todos e para todos os procedimentos, nos prazos da lei. A CPT vale só para quem declarou uma doença e só para os procedimentos de maior complexidade ligados a ela.
Posso ter ajuda de um médico para preencher a declaração de saúde?
Sim. Você tem direito à entrevista qualificada com um médico da rede do plano, sem custo. Se preferir um médico de sua escolha, pode, mas o custo da consulta é seu.
