Bariátrica pelo plano: quem tem direito
O plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica quando o caso se encaixa na diretriz de utilização da ANS. Veja os critérios de idade e IMC, a carência, a cobertura parcial temporária e o caminho para pedir a autorização.
Operadoras
Planos de saúde das principais operadoras
Todas seguem a mesma diretriz da ANS para a bariátrica. O que muda é a rede de hospitais e cirurgiões, a área de atendimento e as regras do contrato.
Se a cirurgia está nos seus planos, confira antes de contratar se a rede inclui hospitais e equipes que fazem o procedimento perto de você. Compare as operadoras de plano de saúde.
Cobertura
O plano de saúde cobre bariátrica?
Cobre, nos planos com internação, quando o paciente se encaixa nos critérios definidos pela ANS.
Sim. A gastroplastia, nome técnico da cirurgia bariátrica, está no Rol de Procedimentos da ANS, feita por videolaparoscopia ou por via aberta (laparotômica). A cobertura é obrigatória quando o caso preenche a diretriz de utilização nº 27 do Anexo II do Rol. Para entender como o Rol funciona, veja o que o plano de saúde cobre.
A cirurgia está prevista para os planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e para o plano-referência. Um plano só ambulatorial não cobre a operação, porque ela exige internação, mas cobre as consultas, os exames e as terapias de preparo e de acompanhamento.
O Rol descreve o procedimento como gastroplastia e não escolhe a técnica: quem define a indicação é o cirurgião, e ela deve constar do pedido. A colocação de banda gástrica tem diretriz própria, com critérios diferentes. Já os procedimentos feitos com robótica só têm cobertura obrigatória quando o Anexo I do Rol os especifica (RN 465/2021, art. 12), o que não acontece com a bariátrica.
Diretriz da ANS
Critérios da ANS para a bariátrica pelo plano
A cobertura é obrigatória quando o paciente preenche um critério de idade, um critério clínico e nenhum critério de exclusão.
| Grupo | O que a diretriz exige |
|---|---|
| Idade (um dos itens) | Mais de 18 anos; ou entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas |
| Critério clínico (um dos itens) | IMC de 35 a 39,9 kg/m² com doença agravada pela obesidade que ameace a vida, como diabetes, apneia do sono, hipertensão, dislipidemia, doença coronariana ou osteoartrite, e falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos; IMC de 40 a 49,9 kg/m², com ou sem essas doenças, e falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos; ou IMC igual ou maior que 50 kg/m² |
| Exclusões (nenhuma pode estar presente) | Transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; limitação intelectual significativa sem suporte familiar adequado; doença cardiopulmonar grave e descompensada; hipertensão portal com varizes esofagogástricas ou doenças do trato digestivo superior com risco de sangramento; síndrome de Cushing por hiperplasia da suprarrenal não tratada e tumores endócrinos |
Carência e CPT
Bariátrica com 6 meses de plano: carência e doença preexistente
Dois prazos diferentes podem se aplicar: a carência para cirurgias e a cobertura parcial temporária, se a obesidade já existia na contratação.
A carência máxima para cirurgias e internações eletivas é de 180 dias, pela Lei 9.656/1998. Quem contrata um plano novo pode ter de esperar esse prazo, ou um prazo menor, se o contrato prever.
A obesidade que você já conhece na hora da contratação deve ser informada na Declaração de Saúde como doença preexistente. Nesse caso, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT): por até 24 meses, ela não é obrigada a cobrir cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia ligados à doença declarada. A bariátrica entra nessa restrição. Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade para ter cobertura total, mas não é obrigada a isso.
Por isso, a resposta para quem pergunta se dá para fazer bariátrica com 6 meses de plano é: depende de haver ou não CPT. Veja as regras de carência e de doença preexistente.
- Plano empresarial com 30 ou mais beneficiários: não há CPT nem carência para quem entra em até 30 dias da assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa.
- Doença não declarada: a operadora só pode negar a cirurgia por omissão depois que a ANS encerrar o processo administrativo a favor dela, e cabe à operadora provar que você sabia da doença.
- Troca de plano: quem já cumpriu os prazos no plano atual pode usar a portabilidade, respeitando os requisitos da ANS.
Passo a passo
Como fazer bariátrica pelo plano de saúde
O caminho do primeiro atendimento até a autorização da cirurgia.
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Faça a avaliação
Consultas com o cirurgião e com as especialidades que ele indicar, exames e avaliação com psicólogo e nutricionista. As sessões com psicólogo não têm limite desde a RN 541/2022, e a consulta com nutricionista tem diretriz própria, que inclui pacientes com obesidade.
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Reúna o histórico
Para IMC de 35 a 49,9 kg/m², a diretriz exige falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos. Guarde relatórios e registros de acompanhamento.
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Peça o relatório médico
O pedido deve trazer o IMC, as doenças associadas, o tempo de tratamento clínico e a técnica indicada, mostrando como o caso se encaixa na DUT 27.
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Solicite a autorização
Envie o pedido à operadora e anote o protocolo. Para internação eletiva, a resposta deve sair em até 10 dias úteis (RN 623/2024), e a operadora não pode responder apenas que o pedido está em análise.
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Agende na rede
Autorizada a cirurgia, o prazo máximo para a operadora garantir a internação eletiva é de 21 dias úteis, pela RN 566/2022.
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Se houver negativa
A operadora deve explicar o motivo por escrito. Peça reanálise à Ouvidoria e, se preciso, registre reclamação na ANS. Veja negativa de cobertura.
Depois da cirurgia
Acompanhamento e cirurgia plástica após a bariátrica
O plano continua cobrindo o acompanhamento, e a plástica reparadora tem regra própria.
Depois da operação, consultas, exames e terapias seguem a cobertura ambulatorial. A diretriz da consulta com nutricionista prevê no mínimo 12 consultas por ano de contrato após cirurgia gastrointestinal.
Com a grande perda de peso, a abdominoplastia está no Rol para quem tem abdome em avental (DUT 18). Para outras cirurgias plásticas, o Superior Tribunal de Justiça fixou, no Tema 1069 (2023), que a cirurgia de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico ao paciente pós-bariátrico é de cobertura obrigatória; o que for apenas estético fica de fora. Saiba mais em cirurgia plástica pelo plano de saúde.
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Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre bariátrica pelo plano de saúde
Qual o melhor plano de saúde para fazer cirurgia bariátrica?
Todos os planos com internação seguem a mesma diretriz da ANS. A diferença está na rede de hospitais e cirurgiões, na área de atendimento, nas carências e na coparticipação. Para quem já tem obesidade, também pesa a CPT, que não existe em planos empresariais com 30 ou mais vidas para quem entra no prazo.
Quais operadoras cobrem cirurgia bariátrica?
Todas as operadoras são obrigadas a cobrir a gastroplastia nos planos hospitalares e no plano-referência contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998, desde que o caso se encaixe na DUT 27. Planos antigos não adaptados seguem o contrato.
Quanto tempo o plano de saúde leva para liberar a bariátrica?
A operadora tem até 10 dias úteis para responder ao pedido de internação eletiva (RN 623/2024). Depois de autorizada, deve garantir a internação em até 21 dias úteis (RN 566/2022).
Dá para fazer bariátrica com 6 meses de plano?
Só se não houver cobertura parcial temporária. A carência máxima para cirurgia é de 180 dias, mas, se a obesidade foi declarada como doença preexistente, a operadora pode suspender a cobertura da cirurgia por até 24 meses.
O plano cobre bariátrica por robótica?
Não é obrigatório. Pela RN 465/2021, procedimentos com robótica só têm cobertura garantida quando o Anexo I do Rol os especifica, e a gastroplastia não está listada nessa forma. O contrato pode oferecer mais do que o mínimo.
O plano cobre a plástica depois da bariátrica?
A abdominoplastia para abdome em avental está no Rol. Para outras plásticas, o STJ decidiu (Tema 1069) que as de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico são de cobertura obrigatória; as estéticas, não.
