Plano de saúde com coparticipação vale a pena?
Na coparticipação, a mensalidade é menor e você paga uma parte de cada consulta ou exame. Veja como a cobrança funciona, o que a regra permite e para quem compensa.
Operadoras
Operadoras com planos com coparticipação
A maioria das operadoras vende o mesmo plano em versão com e sem coparticipação, com tabelas próprias.
O valor ou o percentual cobrado por consulta, exame ou internação muda de operadora para operadora e de plano para plano. Na cotação, o especialista da Veries mostra a tabela de coparticipação de cada opção.
Como funciona
O que é coparticipação no plano de saúde
Uma parte do custo de cada atendimento paga pelo beneficiário, além da mensalidade.
Coparticipação é a parte que o beneficiário paga à operadora quando usa um procedimento, como consulta, exame, terapia ou internação. Em troca, a mensalidade costuma ser menor do que a do mesmo plano sem coparticipação. A definição está na Resolução Consu 8/1998, uma das regras do plano de saúde ainda em vigor.
A cobrança pode ser um percentual do valor do procedimento ou um valor fixo por uso. A Lei 9.656/1998 (art. 16, VIII) exige que o contrato informe com clareza a coparticipação, a franquia e os limites financeiros. Se não está no contrato, não pode ser cobrado.
Franquia é outra coisa: é o valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de pagar, por atendimento ou por período. Os dois mecanismos podem existir no mesmo contrato.
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Você usa o plano
Faz a consulta ou o exame na rede, apresentando a carteirinha, sem pagar nada ao prestador.
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A operadora calcula a sua parte
Aplica o percentual ou o valor fixo do contrato. Exemplo hipotético: exame que custa R$ 200 à operadora, com 30% de coparticipação, gera R$ 60 para o beneficiário.
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A cobrança chega depois
Em geral vem num boleto seguinte ou, no plano da empresa, descontada no salário, conforme o contrato.
Modalidades
Coparticipação parcial, total e na internação
Os nomes variam por operadora; o que vale é a tabela do contrato.
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Parcial
Nome usado no mercado para planos em que a coparticipação incide só em parte dos procedimentos, como consultas e exames simples, e não nas internações.
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Total ou completa
Nome usado para planos em que a coparticipação alcança quase todos os procedimentos, incluindo exames de maior custo e, às vezes, internações.
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Internação
Quando o contrato prevê, a coparticipação na internação costuma ser um valor fixo por internação. Na psiquiátrica, a RN 465/2021 só a permite após 30 dias de internação no ano, limitada a 50% do valor pago ao prestador.
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Urgência e terapias
Pronto-socorro, sessões de terapia e exames de imagem costumam ter regras próprias na tabela. Confira cada linha antes de assinar.
Limite
Existe limite de coparticipação no plano de saúde?
Não há um percentual máximo geral em norma da ANS em vigor, mas há proibições.
A ANS chegou a fixar tetos de coparticipação na RN 433/2018, mas a norma foi revogada no mesmo ano, antes de entrar em vigor. Por isso, continua valendo a Resolução Consu 8/1998, que proíbe coparticipação ou franquia que leve o beneficiário a pagar integralmente o procedimento ou que funcione como fator restritor severo do acesso ao atendimento. A norma não define um número para isso, e a análise é feita caso a caso.
O único limite numérico geral em vigor é o da internação psiquiátrica, citado acima. Também não há regra da ANS que limite a coparticipação ao valor da mensalidade. Se a cobrança parecer abusiva, peça à operadora a memória de cálculo e, se não resolver, reclame na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656).
Vale a pena?
Plano de saúde com coparticipação vale a pena?
Depende de quanto você usa o plano e de quanto consegue pagar num mês de muito uso.
| Perfil | Coparticipação tende a |
|---|---|
| Adulto jovem que faz poucas consultas e exames por ano | Compensar: a economia na mensalidade supera o que se paga por uso |
| Empresa que quer reduzir o custo do benefício | Compensar, se a tabela for clara para os funcionários |
| Pessoa com doença crônica ou terapias semanais | Não compensar: o uso frequente soma valores altos |
| Gestante ou quem planeja gravidez | Exigir atenção: pré-natal tem muitas consultas e exames |
| Família com crianças pequenas | Depender da frequência de pediatra e pronto-socorro |
Se você usa o plano com frequência ou quer saber exatamente quanto vai pagar todo mês, veja plano de saúde sem coparticipação. Para entender o que mais pesa no preço, veja preço do plano de saúde.
Plano da empresa
Coparticipação no plano da empresa e na demissão
Pagar só a coparticipação não dá o direito de manter o plano depois da saída.
- Plano pago integralmente pela empresa: pela Lei 9.656/1998 (art. 30, § 6º), a coparticipação paga pelo funcionário não conta como contribuição. Quem só pagava coparticipação não tem o direito de continuar no plano ao ser demitido ou aposentado.
- Funcionário que paga parte da mensalidade: tem o direito de manter o plano após a demissão sem justa causa, assumindo o valor integral. Veja plano de saúde para demitidos.
- Imposto de Renda: valores pagos ao plano podem entrar como despesa médica na declaração, com comprovante. Veja plano de saúde no Imposto de Renda.
Cotação gratuita
Compare o mesmo plano com e sem coparticipação
Conte quem vai usar o plano, a sua cidade e como costuma usar. Mostramos as duas versões lado a lado, com a tabela de coparticipação.
- Mensalidade com e sem coparticipação
- Tabela de cobrança por uso
- Atendimento humano, sem custo
Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre coparticipação no plano de saúde
O que significa coparticipação em plano de saúde?
Significa que, além da mensalidade, você paga uma parte de cada procedimento que usa, como consulta ou exame. O percentual ou valor fixo deve estar no contrato.
Qual é o limite de coparticipação no plano de saúde?
Não há um percentual máximo geral em norma da ANS em vigor. A Resolução Consu 8/1998 proíbe que a coparticipação leve ao pagamento integral do procedimento ou restrinja de forma severa o acesso. Na internação psiquiátrica, o limite é de 50% após 30 dias no ano.
A coparticipação pode ser maior que a mensalidade?
Nenhuma norma da ANS em vigor limita a coparticipação ao valor da mensalidade. O que a regra proíbe é a cobrança que funcione como pagamento integral ou como barreira severa ao atendimento. Peça a memória de cálculo se o valor parecer alto.
Plano com coparticipação cobre cirurgia?
Sim. A coparticipação não reduz a cobertura do plano; ela muda só quanto você paga quando usa. Cirurgias seguem o Rol da ANS e a segmentação contratada, e o contrato diz se há coparticipação na internação.
Quando a coparticipação é cobrada?
Depois do uso, conforme o contrato. Em geral vem num boleto seguinte ou, no plano da empresa, descontada no salário. Confira no extrato da operadora quais procedimentos geraram a cobrança.
Qual a diferença entre coparticipação e franquia?
Na coparticipação, você paga uma parte de cada procedimento. Na franquia, há um valor até o qual a operadora não paga, e o plano só entra acima dele. As duas precisam estar no contrato.
