Seguro saúde: como funciona e como contratar

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Na lista de operadoras ativas da ANS, sete empresas aparecem como seguradora especializada em saúde, entre elas Bradesco Saúde, SulAmérica, Porto Saúde, Allianz Saúde e Seguros Unimed. Veja também a lista de operadoras de plano de saúde.

O seguro saúde é um plano de assistência à saúde vendido por uma seguradora especializada em saúde. Desde a Lei 10.185/2001, a seguradora que quer operar nessa área precisa ser uma empresa exclusiva para isso: o estatuto social proíbe que ela atue em qualquer outro ramo de seguro.

Para a lei, o seguro saúde é um plano privado de assistência à saúde, e a seguradora é uma operadora como as outras. Por isso ela é registrada e fiscalizada pela ANS e segue a Lei 9.656/1998: o Rol de Procedimentos, as carências máximas, os prazos de atendimento, as faixas etárias e as regras de reajuste são os mesmos de qualquer plano de saúde.

A lei permite que o atendimento aconteça na rede credenciada ou referenciada da operadora ou com profissionais de livre escolha, mediante reembolso. Os seguros saúde costumam combinar os dois: a rede referenciada, em que você usa a carteirinha sem pagar na hora, e, conforme o produto, a livre escolha com reembolso.

Quem tem seguro saúde tem os mesmos direitos de quem tem plano de saúde: portabilidade de carências, inclusão do recém-nascido sem carência em até 30 dias do nascimento, prazos máximos de atendimento e reclamação na ANS. A escolha entre um e outro depende do produto, não do nome.

• Rede referenciada

  Hospitais, clínicas, laboratórios e médicos com contrato com a seguradora. O atendimento é feito com a carteirinha, sem desembolso. Se o produto tiver coparticipação, ela é cobrada à parte.

• Livre escolha

  Nos produtos com reembolso, você pode se consultar com um profissional fora da rede, pagar e pedir a devolução de parte do valor.

• Urgência fora da rede

  Quando não é possível usar a rede numa urgência ou emergência, a lei garante o reembolso em todos os planos, pelos valores da tabela do produto, em até 30 dias após a entrega dos documentos.

• Abrangência

  Pode ser municipal, estadual ou nacional. O seguro saúde nacional atende na rede da seguradora em todo o país, o que interessa a quem viaja ou mora em mais de um estado.

Cada produto tem uma tabela de reembolso, com o valor que a seguradora devolve por consulta, exame ou procedimento. Em geral, quanto mais alto o limite, mais cara a mensalidade. Se o médico cobrar mais que o limite, a diferença fica com você.

Antes de contratar, peça o valor de reembolso das consultas e dos procedimentos que você mais usa e compare com o que os seus médicos cobram. Saiba mais em reembolso do plano de saúde.

1. Guarde os documentos

   Nota fiscal ou recibo com os dados do profissional e, quando a seguradora exigir, o pedido médico ou o relatório.

2. Faça o pedido

   A solicitação costuma ser feita pelo aplicativo ou pelo site da seguradora, com os documentos digitalizados.

3. Acompanhe o prazo

   O prazo de pagamento está no contrato. Nos casos de urgência fora da rede, a lei fixa o máximo de 30 dias.

O seguro saúde empresarial é contratado no CNPJ e pode incluir sócios, funcionários e dependentes. Empresas pequenas entram nas linhas PME, e o MEI com CNPJ ativo também pode contratar. A oferta para pessoa física é bem menor: a Bradesco Saúde, por exemplo, não vende seguro saúde individual, só empresarial.

Sem CNPJ, a alternativa costuma ser o plano por adesão, ligado à profissão. A disponibilidade de cada linha muda conforme a seguradora e a cidade.

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  Plano de saúde empresarial

  Seguro saúde e plano de saúde contratados no CNPJ da empresa.

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  Plano de saúde PME

  Linhas para pequenas e médias empresas.

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  Plano de saúde MEI

  Use o CNPJ de MEI para contratar um plano empresarial.

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  Plano de saúde por adesão

  Opção para quem não tem CNPJ e tem vínculo com uma entidade de classe.

Não há uma tabela única de seguro saúde. A mensalidade é calculada pelas 10 faixas etárias da ANS e muda com a acomodação, a coparticipação, a abrangência, a rede e, principalmente, os limites de reembolso.

Os reajustes também seguem as regras gerais: nos contratos coletivos, o índice anual é negociado, e os contratos com menos de 30 vidas recebem o índice único da seguradora para esse grupo. Veja o que forma o preço em valor do plano de saúde.

• Empresas com 30 vidas ou mais: quem entra no plano em até 30 dias da contratação ou da admissão não cumpre carência.
• Portabilidade: quem já tem plano há tempo suficiente pode trocar de operadora sem novas carências, cumpridas as regras da ANS.
• Urgência e emergência: a carência máxima é de 24 horas.
• Redução por campanha: algumas seguradoras reduzem carências em contratos empresariais. As condições mudam a cada campanha e precisam constar na proposta.

Veja os prazos e as exceções em plano de saúde sem carência e como funciona a portabilidade de carências.

1. Confira a rede na sua cidade

   Veja se os hospitais, laboratórios e médicos que você usa estão na rede referenciada do produto.

2. Compare os limites de reembolso

   Se você quer manter médicos de fora da rede, o limite de reembolso pesa mais que a mensalidade.

3. Defina a abrangência

   Seguro saúde nacional faz sentido para quem viaja ou tem família em outro estado. Se não for o seu caso, um produto regional custa menos.

4. Olhe o custo total

   Some a mensalidade, a coparticipação e o reajuste esperado do tipo de contrato.

Em dúvida entre duas seguradoras? Veja o comparativo Bradesco Saúde ou SulAmérica e o guia dos melhores planos de saúde.