Reembolso do plano de saúde: como funciona
Pagou do próprio bolso por um atendimento? Veja em quais casos o plano deve devolver o valor, quanto, em que prazo e quais documentos apresentar.
Operadoras
Operadoras com planos com livre escolha e reembolso
O reembolso por livre escolha é uma característica do produto, e os limites mudam de plano para plano.
Planos com livre escolha de médicos costumam estar nas linhas de rede mais ampla. Na cotação, o especialista da Veries mostra quais opções têm reembolso e como cada uma calcula o valor.
Quem tem direito
Quando o plano de saúde deve fazer reembolso
Há três situações, com regras e valores diferentes.
O reembolso do plano de saúde é a devolução, pela operadora, do que o beneficiário pagou a um médico, clínica, laboratório ou hospital por um atendimento coberto. Ele nem sempre depende de o plano ter livre escolha: em alguns casos é garantido pela lei e pelas regras do plano de saúde da ANS.
| Situação | Quanto é devolvido | Norma |
|---|---|---|
| Plano com livre escolha de prestadores | Até o limite do contrato, pela tabela da operadora | Contrato; Lei 9.656/1998 |
| Urgência ou emergência sem acesso à rede | Pela tabela de preços do produto, nos limites do contrato, em até 30 dias da entrega dos documentos | Lei 9.656/1998, art. 12, VI |
| Operadora não garantiu atendimento no prazo máximo | Valor integral, incluindo transporte, em até 30 dias do pedido | RN 566/2022 |
Falta de rede
Reembolso integral quando a operadora não garante o atendimento
Antes de pagar particular, a operadora precisa ter a chance de oferecer uma alternativa.
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Prazos máximos
A RN 566/2022 fixa prazos como 7 dias úteis para consulta básica, 14 para outras especialidades e 21 para internação eletiva.
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Fale antes com a operadora
Se a rede não tem horário no prazo, peça uma alternativa à operadora e anote o protocolo. Ela pode indicar um prestador fora da rede ou em município vizinho.
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Sem solução, reembolso integral
Se a operadora não garantir o atendimento e você precisar pagar, ela deve devolver todo o valor, inclusive o transporte, em até 30 dias do pedido.
O prazo vale para qualquer profissional da rede na especialidade, não para um médico específico de sua preferência. Veja os prazos completos em regras do plano de saúde.
Valor
Tabela de reembolso: como o valor é calculado
Na livre escolha, o reembolso é limitado pelo contrato, mas a operadora tem deveres de transparência.
- Limite do contrato: o valor sai da tabela da operadora para aquele produto, que costuma ficar abaixo do preço cobrado por consultórios particulares.
- Tabela acessível: a operadora deve informar quais procedimentos têm livre escolha e dar os dados para você calcular quanto vai receber.
- Piso da rede: o reembolso da livre escolha não pode ser menor que o valor que a operadora pagaria à rede credenciada pelo mesmo procedimento.
- Mesmo valor para todos: a operadora não pode reembolsar valores diferentes conforme o prestador escolhido.
- Prévia: muitas operadoras permitem simular o valor antes do atendimento pelo aplicativo ou pela central. Use isso antes de procedimentos caros.
Passo a passo
Como pedir o reembolso do plano de saúde
Só o beneficiário ou o seu representante legal pode fazer o pedido.
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Guarde o comprovante
A ANS recomenda a nota fiscal, mas o recibo do profissional também comprova o pagamento. O contrato deve dizer qual documento a operadora exige.
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Junte o pedido médico
Exames, terapias e cirurgias costumam exigir o pedido ou o relatório do profissional, conforme o contrato. Em terapias, o relatório costuma informar o diagnóstico e o número de sessões.
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Envie pelo canal oficial
Use o aplicativo, o site ou a central da operadora e guarde o protocolo. Veja no contrato o prazo para pedir depois do atendimento.
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Aguarde até 30 dias
A operadora deve concluir a análise e pagar em até 30 dias do pedido.
Reembolso negado
Negativa de reembolso do plano de saúde: o que fazer
Algumas exigências são proibidas; outras recusas têm base no contrato.
- Cadastro no CNES: a operadora não pode exigir que o prestador esteja no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, só o registro no conselho profissional.
- Procedimento sem cobertura: se o atendimento não tem cobertura obrigatória nem está no contrato, a operadora pode negar.
- Resposta por escrito: a negativa deve trazer o motivo e a cláusula ou norma que a justifica (RN 623/2024). Veja negativa de cobertura.
- Reclamação: com o protocolo e a negativa em mãos, registre a reclamação no Disque ANS (0800 701 9656) ou no site da agência.
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Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre reembolso do plano de saúde
Qual é o prazo para o plano de saúde pagar o reembolso?
Até 30 dias. Na urgência sem acesso à rede, o prazo conta da entrega dos documentos (Lei 9.656/1998, art. 12, VI). Na falta de atendimento no prazo máximo, conta do pedido de reembolso (RN 566/2022).
O reembolso do plano de saúde é integral?
Só quando a operadora não garantiu o atendimento no prazo máximo e você precisou pagar. Na livre escolha, o reembolso segue a tabela e os limites do contrato.
Recibo serve para reembolso do plano de saúde?
Sim. A ANS considera o recibo do profissional um comprovante de pagamento, embora recomende a nota fiscal. O documento exigido deve estar previsto no contrato.
Meu plano não tem reembolso. Posso pedir?
Em dois casos, sim: na urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede, e quando a operadora não garantiu o atendimento no prazo máximo da ANS depois de procurada.
Como saber o valor do reembolso?
Peça a tabela de reembolso à operadora ou use a prévia no aplicativo, quando houver. A operadora deve informar os dados para você calcular quanto vai receber.
Psicólogo e fisioterapia têm reembolso?
Têm quando o plano prevê livre escolha para esses atendimentos, ou quando a operadora não garantiu a sessão no prazo de 10 dias úteis. Em geral, o pedido inclui o relatório do profissional.
O reembolso entra no Imposto de Renda?
A parte reembolsada pela operadora não pode ser deduzida como despesa médica (Lei 9.250/1995, art. 8º, § 2º, IV); só a parte que ficou com você. Veja plano de saúde no Imposto de Renda.
