O que é plano de saúde e como funciona

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Veja registro, modalidade e tipos de contratação na lista de operadoras.

Plano de saúde é um contrato em que você paga uma mensalidade a uma operadora e ela garante consultas, exames, internações e outros atendimentos, pagando direto aos hospitais, clínicas e médicos da rede ou reembolsando você. É o que a Lei 9.656/1998 chama de plano privado de assistência à saúde. O guia de plano de saúde mostra tipos, coberturas e preço; aqui está o conceito, por dentro.

A definição da lei tem quatro pontos que importam para o consumidor: o serviço é continuado e o contrato tem prazo indeterminado; a cobertura é sem limite financeiro, ou seja, a operadora não pode fixar um teto em reais para o que vai pagar; o atendimento é feito por profissionais da rede credenciada, contratada ou referenciada ou de livre escolha; e o pagamento é feito pela operadora direto ao prestador ou por reembolso.

Desde 2022, a lei também diz expressamente que o Código de Defesa do Consumidor vale para os planos de saúde. No dia a dia, muita gente chama o plano de convênio: entenda a origem do termo em o que é convênio médico.

• Mutualismo

  As mensalidades de todos os beneficiários formam um fundo que paga os atendimentos de quem usa. Quem passa o ano sem usar está protegido contra o custo de uma internação, que poucos conseguiriam pagar sozinhos.

• Preço pré-estabelecido

  Na maioria dos planos, a mensalidade é calculada antes, pela idade e pelo tipo de plano, e não muda conforme o uso. A lei também admite preço pós-estabelecido, calculado depois dos atendimentos.

• Faixas etárias

  O preço segue 10 faixas de idade (RN 563/2022). A última pode custar no máximo seis vezes a primeira, e não há aumento por idade depois dos 59 anos.

• Reajuste anual

  Uma vez por ano, a mensalidade é corrigida pela variação de custos. Nos individuais, o teto da ANS é de 5,11% de maio de 2026 a abril de 2027.

• Coparticipação

  Em alguns planos, você paga uma parte de cada consulta ou exame. A mensalidade fica menor, e o uso passa a ter custo.

• Ressarcimento ao SUS

  Quando um beneficiário é atendido pelo SUS em algo que o plano cobre, a operadora deve ressarcir o sistema público, como prevê a lei.

1. Proposta e declaração de saúde

   Você escolhe o plano, envia os documentos e informa as doenças que já conhece. Para elas, pode haver cobertura parcial temporária de até 24 meses em cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

2. Carência

   A partir da assinatura, contam os prazos: até 24 horas para urgência e emergência, até 180 dias para os demais atendimentos e até 300 dias para parto.

3. Carteirinha e guia médico

   Com a carteirinha, você agenda na rede do seu plano. O guia médico mostra quem atende.

4. Autorização prévia

   Alguns exames, cirurgias e internações eletivas precisam de autorização. A operadora responde na hora em urgência, em até 5 dias úteis na maioria dos casos e em até 10 dias úteis em alta complexidade e internação eletiva. Uma negativa é sempre dada por escrito.

5. Prazos de atendimento

   Depois da carência, a ANS fixa prazos máximos: por exemplo, 7 dias úteis para consulta básica e 21 dias úteis para internação eletiva.

• Cartão de desconto

  Dá desconto em clínicas parceiras, mas não paga o atendimento nem garante internação. Veja cartão de desconto.

• Clínicas populares e assinaturas

  Consultas a preço fixo ou por assinatura, sem cobertura mínima nem fiscalização da ANS sobre o serviço.

• Seguro de diária por internação

  Paga um valor em dinheiro por dia internado. Não cobre o tratamento e não é plano de saúde.

• Seguro saúde

  Este é plano de saúde: oferecido por seguradora especializada, segue as mesmas regras da ANS. Veja seguro saúde.