O que é convênio médico e como funciona
Convênio médico é o nome popular do plano de saúde. Entenda de onde vem o termo, como ele se compara a plano e seguro saúde e como usar o convênio no dia a dia, com a ajuda de um especialista da Veries.
Operadoras
Convênios médicos das principais operadoras
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Significado
O que é convênio médico
Na linguagem do dia a dia, convênio é o plano de saúde. Na lei, o termo não existe.
Convênio médico é o nome popular do plano de saúde: um contrato com uma operadora registrada na ANS que, em troca de uma mensalidade, cobre consultas, exames, internações e outros atendimentos na rede credenciada. Quando alguém diz "tenho convênio" ou pergunta se a clínica "atende convênio", está falando de plano de saúde.
A Lei 9.656/1998, que regula o setor, não usa a palavra "convênio". O nome técnico é plano privado de assistência à saúde, e a empresa que vende é a operadora. Para o consumidor, não há diferença de direitos: convênio médico, convênio de saúde, plano médico e plano de saúde seguem as mesmas regras de cobertura, carência e reajuste.
Esta página explica o termo e o uso no dia a dia. O conceito de plano de saúde, com o funcionamento por dentro, está em o que é plano de saúde.
Origem do nome
De onde vem o nome convênio
O termo nasceu antes da lei dos planos de saúde, nos acordos entre empresas, grupos médicos e a Previdência.
Entre os anos 1960 e 1970, empresas passaram a firmar convênios com a Previdência Social para assumir a assistência médica dos próprios empregados, contratando grupos médicos para isso. Desses acordos vieram a medicina de grupo e o hábito de chamar de "convênio" qualquer acesso a médicos pagos por uma empresa ou entidade. O nome ficou, mesmo depois que o mercado ganhou lei e agência própria.
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Anos 1960 e 1970
Convênios entre empresas e a Previdência Social; surgem as empresas de medicina de grupo e as primeiras cooperativas médicas.
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1998
A Lei 9.656 cria regras para todos os planos: cobertura mínima, limites de carência e de reajuste por idade.
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2000
A Lei 9.961 cria a ANS, que passa a regular e fiscalizar as operadoras.
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2001
A Lei 10.185 enquadra o seguro saúde como plano de saúde, sob as mesmas regras da ANS.
Comparativo
Convênio, plano de saúde e seguro saúde: qual a diferença
Três nomes que o consumidor usa como sinônimos, com uma diferença real só no seguro.
| Termo | O que é | Quem oferece | Regras |
|---|---|---|---|
| Convênio médico | Nome popular do plano de saúde | Qualquer operadora de plano | As mesmas do plano de saúde |
| Plano de saúde | Nome usado na lei e pela ANS | Medicinas de grupo, cooperativas médicas, filantrópicas e autogestões | Lei 9.656/1998 e normas da ANS |
| Seguro saúde | Plano oferecido por seguradora, com rede referenciada e reembolso | Seguradoras especializadas em saúde: sete ativas na ANS | As mesmas do plano de saúde (Lei 10.185/2001). Veja seguro saúde |
No dia a dia
Como funciona um convênio médico na prática
O caminho de quem acabou de entrar no convênio até o atendimento.
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Carteirinha
Depois da assinatura e do primeiro pagamento, a operadora libera a carteirinha, física ou no aplicativo. Ela traz o número do beneficiário, o plano e a segmentação.
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Carência
Urgência e emergência valem em até 24 horas; os demais atendimentos podem ter carência de até 180 dias, e o parto, de até 300 dias.
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Guia médico
Para saber se um médico, hospital ou laboratório "atende o convênio", procure no guia médico do seu plano, não só da operadora: a rede muda de um plano para outro.
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Autorização
Consultas costumam ser livres. Exames de maior custo, cirurgias e internações eletivas podem exigir autorização prévia; a operadora tem até 5 dias úteis para responder na maioria dos casos e até 10 dias úteis em alta complexidade e internação eletiva.
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Pagamento
No convênio com coparticipação, você paga uma parte de cada uso no boleto seguinte. Fora da rede, só há devolução se o plano tiver reembolso.
Termos comuns
Expressões comuns sobre convênio e o que significam
O que as pessoas querem dizer quando falam de convênio.
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"Convênio particular"
Plano contratado por conta própria, sem empresa: o plano individual ou familiar ou um plano por adesão.
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"Convênio da empresa"
Plano coletivo empresarial oferecido pelo empregador. Veja plano de saúde empresarial.
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"Médico que não atende convênio"
Profissional fora da rede. A consulta é particular; se o plano tiver reembolso, parte do valor volta pela tabela do contrato.
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"Convênio com o SUS"
Outro uso da palavra: é o acordo de hospitais com o poder público para atender pelo SUS. Não tem relação com plano de saúde.
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Dúvidas comuns
Perguntas frequentes sobre convênio médico
Convênio médico e plano de saúde são a mesma coisa?
Sim. Convênio médico é o nome popular; plano de saúde é o termo da lei e da ANS. As regras de cobertura, carência e reajuste são as mesmas.
Qual a diferença entre convênio e seguro saúde?
O seguro saúde é um plano oferecido por seguradora especializada, com rede referenciada e reembolso. Desde a Lei 10.185/2001, ele segue as mesmas regras da ANS que os demais planos.
Como saber se um médico atende meu convênio?
Consulte o guia médico do seu plano no site ou no aplicativo da operadora e confirme com o consultório informando o nome do plano, não só o da operadora.
Quanto custa um convênio médico?
Depende da idade, da cidade, do tipo de contratação, da acomodação e da coparticipação. Veja preço de plano de saúde ou faça uma cotação.
Convênio médico cobre tudo?
Cobre o Rol de Procedimentos da ANS dentro da segmentação contratada, além do que estiver a mais no contrato. Um plano só ambulatorial, por exemplo, não cobre internação. Veja tipos de plano de saúde.
Quem tem convênio pode usar o SUS?
Pode. O SUS é universal e continua disponível para quem tem plano de saúde.
